姚加岳代表：

您提出的《关于提高农村居民看病门诊报销额度的建议》已收悉。感谢您对我县医疗保障工作的关心与支持。现就建议的有关问题答复如下：

一、现行政策情况

近年来，我县高度重视医疗保障工作，持续深化医疗保障制度改革，全力推进城乡居民门诊保障体系建设，不断提升门诊医疗保障水平，致力于让城乡居民享受到更优质、更便捷的医疗保障服务。目前城乡居民能够享受门诊报销有普通门诊、“两病”门诊、慢特病门诊报销政策。

（一）普通门诊报销政策。城乡居民普通门诊年度累计报销限额设定为600元。在定点村卫生室（社区卫生服务站）就医时，医保目录内普通门诊费用报销比例高达90%；在一级定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）就诊，医保目录内费用按85%的比例予以报销。在州内二级、三级定点医疗机构医保目录内费用报销比例分别为60%、40%；州外二级及以下定点医疗机构医保目录内费用报销比例为30%。

（二）“两病”（高血压、糖尿病）门诊报销政策。高血压和糖尿病，门诊不设起付线，年度报销限额分别为800元、1200元。同时合并高血压和糖尿病年度支付限额为2000元。在一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构门诊就医医保目录内费用报销比例分别为90%、80%、70%。

（三）门诊特定病种报销政策。

1.门诊慢性病种（共20种）：起付标准150元，报销比例: 一级医院80%，二级医院75%，三级医院65%。（非经批准外出治疗购药的按照最新有关规定报销），其中：青光眼、尘肺病理性(非工伤）年支付限额1000元；脑卒中( 脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血)无后遗症年支付限额1500元；阿尔茨海默病、甲亢年支付限额3000元；风湿性心脏病、肝硬化代偿期、非耐药活动性结核病年支付限额4000元；肝豆状核变性年支付限额7000元；肝硬化失代偿期、艾滋病病毒感染、慢性阻塞性肺疾病、扩张型心肌病、I型糖尿病、脑卒中(脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血)后遗症、糖尿病(并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变)、原发性高血压(并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变)、冠心病(并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大)、重症肌无力、帕金森病年支付限额8000元。

2.门诊特殊病种（共24种）：不设起付线，未经批准的外出治疗和购药费用将按照最新规定进行报销。其中：15个病种的报销比例为：一级医院80%，二级医院75%，三级医院65%。这些病种包括各类恶性肿瘤、血友病、器官移植术后抗排异治疗、苯丙酮尿症（0-18岁）、地中海贫血、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、利福平耐药结核病、免疫性血小板减少症，其年支付限额与住院限额合并计算。强直性脊柱炎、类风湿性关节炎的年支付限额为15000元。噬血细胞综合征的年支付限额为20000元。肺间质病抗纤维化治疗的年支付限额为45000元。神经系统良性肿瘤放化疗的年支付限额为50000元。另外1个病种慢性肾脏病透析在省内报销比例为90%，省外一级医院为80%，二级医院为75%，三级医院为65%。年支付限额与住院限额合并计算。还有7个病种的报销比例为：一级医院70%，二级医院65%，三级医院60%。这些病种包括慢性肾功能衰竭、甲状腺机能减退、癫痫、慢性病毒性肝炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、支气管哮喘，其年支付限额为6000元。最后1个病种重性精神疾病的报销比例为80%，年支付限额为25000元。（患重性精神病精神分裂症的患者，到定点医疗机构规范使用长效针剂治疗精神病，每年只需两针，就可稳定病情。政策范围内费用支付比例不区分医疗机构级别，城乡居民医保为80%。

二、目前暂无法提高报销额度的原因

（一）医保基金收支平衡原则。医保基金运行遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。近年来，虽然各级财政对医保基金的投入不断增加，居民个人缴费也逐年提高，但随着人口老龄化加剧、医疗技术进步和群众医疗需求的不断增长，医保基金支出压力持续增大。如果在当前情况下大幅提高城乡居民看病门诊报销额度，可能会导致医保基金收支失衡，影响医保制度的可持续性。

（二）政策整体性和平衡性。医保政策是一个整体，各项待遇之间相互关联、相互制约。目前，我县在保障城乡居民门诊待遇的同时，还需要兼顾住院待遇、门诊特殊病种待遇等其他方面的保障。若单独提高门诊报销额度，可能会打破医保待遇的整体平衡，引发其他群体的不公平感和社会矛盾。

（三）与周边地区政策衔接。从全省各市州和周边省份横向比较来看，我县目前的农村居民门诊医疗保障水平处于中上水平。在制定医保政策时，需要考虑与周边地区政策的衔接和平衡，避免出现政策差异过大导致的人员流动和基金风险等问题 。

三、下一步工作打算

（一）持续关注医保基金运行情况。我们将进一步加强医保基金的预算管理和运行监测，建立健全基金风险预警机制，实时掌握基金收支动态。同时，积极开展医保基金绩效评价，提高基金使用效率，为医保待遇调整提供科学依据。

（二）积极向上级部门反映。我们会将您的建议以及城乡居民对门诊报销额度的诉求向上级部门反映，争取在省、州级政策调整时，充分考虑我县实际情况，适时提高城乡居民看病门诊报销额度。

（三）加强医保政策宣传。参保群众对于医保缴费标准逐年上升，而门诊医药费报销额度未能满足预期表示不满，这导致了他们对参保缴费产生了抵触情绪。这从侧面反映出医保部门在医保政策宣传方面存在不足。接下来，我们将增强医保政策的宣传工作，创新宣传手段，通过多种渠道向城乡居民广泛传播医保政策的目标、意义以及详细内容，以提升城乡居民对医保政策的认知度和理解程度，同时加强他们的参保意识和互助共济的意识。

（四） 提升基层医疗卫生服务水平。积极与相关部门协作，提升基层医疗卫生机构的医疗服务水平、推进医共体建设、保障药品供应以及优化经办流程，切实增强群众在基层门诊看病就医的获得感和满意度。

医疗保障工作是一项重大的民生工程，关系到人民群众的切身利益。再次感谢您对我县医疗保障工作的关心和支持！我们真诚期待您继续关注我们的工作，并提出更多宝贵的意见和建议。

（附注：此件公开发布）

（联系人：莫银，联系电话：0854-3612986）